本人申请结婚登记，谨此声明：本人姓名：_____________性别：_____________国籍：_____________出生日期：____年_____月_____日民族：_____________职业：_____________文化程度：_____________身份证件号码：_______________常住户口所在地：__________________________婚姻状况：_____________（未婚/离异/丧偶）对方姓名：_____________ 性别：_____________国籍：_____________出生日期：_____年_____月_____日民族：_____________职业：_____________文化程度：_____________身份证件号码：_______________常住户口所在地：__________________________婚姻状况：_____________（未婚/离异/丧偶）

本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系。了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。声明人：_____________ 监誓人：__________________年_____月_____日 _____年_____月_____日。

（注：声明人签名须生监誓人面前完成）